Mutualité et solidarité?

Toute personne membre d’une société de secours mutuels reconnue par l’Etat de même qu’assurée auprès d’une caisse de maladie luxembourgeoise ou auprès d’une institution d’assurance maladie du régime légal d’un pays limitrophe, voire de l’Assurance de Maladie des Communautés européennes peut souscrire à la Caisse Médico-Chirurgicale Mutualiste, et ce même si elle habite dans les « régions limitrophes », voire « pays limitrophes ». La continuation de l’affiliation reste possible en cas de départ pour l’étranger.
« Aucune restriction d’âge, pas d’examens médicaux préalables à l’affiliation, cotisation sur base familiale, voilà toute la force de la CMCM qui, contrairement aux assurances, n’a pas de but lucratif mais repose sur le principe de solidarité : une mise de fond de chaque affilié redistribuée aux membres se retrouvant dans des situations médicales graves répondant aux conditions fixées », nous explique André Even, gérant de la CMCM, qui précise que celle-ci accepte même les personnes malades.
Dès lors, l’assemblée générale est composée des délégués des 52 sociétés de secours mutuels existantes au Grand-Duché, et non d’actionnaires. La CMCM fonctionne en grande partie, notamment en ce qui concerne son conseil d’administration, sur base du bénévolat sous la tutelle du Ministère de la Sécurité sociale.
Qu’entend-on par « cotisation familiale »? Le simple fait que l’affiliation d’une personne mariée bénéficie à son conjoint et à ses enfants, sans supplément. Au niveau des prestations par contre, les différents forfaits s’appliquent par personne protégée. Ainsi, la couverture ayant trait à la garantie CMCM-Assistance à concurrence d’un montant maximal de 80.000 euros par personne serait de 320.000 euros pour un affilié marié avec deux enfants, par exemple. Les enfants sont d’office pris en charge jusqu’à l’âge de 19 ans et même au-delà en cas d’études.
Le montant de la cotisation est fixé une fois au début de l’affiliation et demeure inchangé. Il dépend de l’âge de l’affilié au moment de la souscription : les moins de 40 ans paieront pour le régime commun 166,97 euros, chiffre qui passe à 200,37 euros pour les 40-59 ans et à 233,76 euros pour les 60 ans et plus.
Au Luxembourg, pour un séjour à l’hôpital, la CMCM paie le forfait journalier de 12,64 euros par journée d’hospitalisation pendant 30 jours, qui n’est pas pris en charge par l’assurance maladie, et ce même pour un acte non chirurgical. Elle prend en charge à 100% la différence entre les frais de séjour et les honoraires médicaux exposés en 1re classe pour la durée d’hospitalisation autorisée par l’assurance maladie en cas d’intervention chirurgicale grave et pour la durée d’hospitalisation prévue par la CMCM en cas de traitement médical grave.
Une couverture intégrale des frais d’accompagnement jusqu’à concurrence du forfait journalier mis en compte par l’établissement hospitalier pendant la durée du séjour est prise en charge par la CMCM pour la personne accompagnante, notamment pour l’hospitalisation d’un enfant de moins de dix-huit ans, ainsi que pour une personne adulte en cas d’intervention chirurgicale grave ou de traitement médical grave.
En matière de frais complémentaires, la CMCM propose également des prises en charge intéressantes. Ainsi, le remboursement du découvert des frais de médicaments et de kinésithérapie en relation avec l’intervention chirurgicale ou le traitement médical grave jusqu’à concurrence des tarifs officiels et pris en charge par l’assurance maladie a lieu pendant un délai de 90 jours précédant et 180 jours suivant le traitement médico-chirurgical proprement dit. La prise en charge d’éventuelles hospitalisations ou réhospitalisations en relation avec l’intervention chirurgicale ou le traitement médical grave est prévue pendant un délai de 90 jours précédant et suivant le traitement médico-chirurgical proprement dit.
CMCM-Assistance, comprise dans le régime commun, est très complète. Elle intervient 24h sur 24 et 7j sur 7 lors des voyages à l’étranger à l’occasion d’une maladie soudaine ou d’un accident. Frais d’hospitalisation couverts jusqu’à concurrence d’un montant maximal de 80.000 € par personne, rapatriement par le moyen le plus approprié et prise en charge intégrale des frais afférents, mise à disposition d’un billet aller-retour de train ou d’avion pour un membre de la famille pour rendre visite au malade ou accidenté si la durée d’hospitalisation dépasse 10 jours, envoi de médicaments indispensables, frais de secours en montagne lors de la pratique de ski, dans certains cas retour du véhicule accidenté de l’affilié, etc., rien n’est laissé au hasard. Même en l’absence d’une hospitalisation, CMCM-Assistance participe au découvert des frais médicaux jusqu’à concurrence d’un montant maximal de 620 euros par année de calendrier. A signaler qu’aucun délai de carence (soit le paiement d’une prestation pendant une certaine période sans avoir droit aux prestations) n’est requis pour les prestations de CMCM-Assistance.
Outre le régime commun, la garantie PRESTAPLUS (régime particulier) permet de bénéficier en cas d’intervention chirurgicale légère ou moyenne du remboursement de 100% de la différence entre les frais de séjour hospitaliers 1re classe et 2e classe, 100% du remboursement des honoraires médicaux entre le tarif 1re classe et 2e classe, notamment: « Cette garantie supplémentaire rencontre toujours un véritable succès. Aujourd’hui, déjà plus de 93.000 familles pour 195.000 personnes protégées sont couvertes », se félicite André Even.
La nouvelle garantie DENTA & OPTIPLUS rencontre également le succès escompté. Actuellement plus de 36.000 familles avec plus de 85.000 personnes protégées y ont déjà adhéré. Dans le cadre de cette nouvelle garantie complémentaire, la CMCM participe jusqu’à concurrence de 80% du découvert restant à charge de l’affilié après participation de l’assurance maladie et du régime commun de la CMCM aux prestations relatives aux soins dentaires (plafond annuel maximal de 600 € par personne protégée), traitement parodontal (200 euros par personne protégée) et orthodontie (350 euros par personne protégée), prothèses dentaires (3.000 euros par personne protégée), implants dentaires (forfait de 350 euros par implant pour un montant annuel maximal de 1.050 euros). Il en va de même en matière d’aides visuelles et de chirurgie réfractive (80% du découvert restant), et ce, pour les verres correcteurs (plafond annuel maximal de 100 euros par personne protégée), les lentilles (également 100 euros) et la participation au découvert des frais médicaux pour traitement de chirurgie réfractive à raison d’un montant maximal de 300 euros par œil.
Un bon nombre de nouveautés intéressantes ont été réalisées ces derniers temps. A commencer par l’affiliation électronique via le site Internet, ainsi que la réduction du délai de carence de 12 à 3 mois pour les nouveaux membres. Les étudiants ayant commencé à travailler, quant à eux, bénéficient de la gratuité de la cotisation pour le restant de l’année pendant laquelle ils ont perdu la coassurance auprès de leurs parents En cas de divorce, l’ancien coaffilié qui doit s’affilier à son propre nom à compter de la date du divorce, bénéficie également de la gratuité de la cotisation pour le restant de l’année pendant laquelle il a perdu le statut de coaffilié. En outre, une nouvelle carte de membre a été introduite, cette année, sur base individuelle (et non familiale) et sans date limite, désormais. Pour finir, un décompte détaillé des prestations verra le jour dans les prochains mois.